Lutte contre l'excès de cholestérol : un essai thérapeutique interrompu

Par Anne Jeanblanc

Aux États-Unis, les National Institutes of Health (NIH) ont annoncé, hier, l'arrêt prématuré d'un essai clinique qui évaluait l'intérêt d'un médicament destiné à augmenter le taux de HDL-cholestérol (le "bon" cholestérol) chez des patients à risque en raison d'une absence de prévention des événements cardio-vasculaires. Plus précisément, ce traitement (la niacine, qui réduit aussi le niveau de triglycérides) était ou non prescrit en plus des statines qui, elles, font baisser le taux de LDL-cholestérol (le "mauvais"). Et les résultats ne sont pas au rendez-vous, ce qui amène certains spécialistes à s'interroger sur l'intérêt d'augmenter les HDL.

En pratique, plus de 3 400 patients ayant un antécédent de maladie cardio-vasculaire - un LDL-cholestérol contrôlé par une statine, mais un HDL-cholestérol bas et des triglycérides élevés - ont participé à cette étude prévue pour durer 50 mois. Mais au bout de 32 mois, les chercheurs n'avaient noté aucune différence de risque de survenue d'un événement cardio-vasculaire, notamment pour les infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux. Pire, il y avait plus d'AVC dans le groupe traité (28 cas contre 12), mais 9 cas sur 28 sont survenus chez des patients ayant déjà arrêté ce traitement depuis au moins deux mois.
Résultats décevants

"À première vue, ces résultats sont évidemment décevants, mais cela ne retire rien à l'intérêt de la niacine", estime pour sa part le professeur John Chapman, président de l'European Atherosclerosis Society, directeur de l'unité Inserm UMR-S 939 et dont les travaux sont soutenus par la Fondation pour la recherche médicale*. "Tous ces patients étaient traités depuis longtemps avec de fortes doses de statines. On peut donc imaginer que leur taux de LDL était très bas, que leurs plaques d'athérome étaient déjà réduites et stabilisées."

Pour reprendre une image souvent employée, les HDL peuvent être comparés à des camions-bennes qui transportent le cholestérol des plaques vers le foie où il sera éliminé dans la bile. À l'opposé, le LDL amène le cholestérol qui se dépose sur les parois des vaisseaux. "Or, si le niveau de LDL a été considérablement réduit par les statines, le camion n'a plus rien à charrier", explique le chercheur. "Et, dans ce cas, augmenter le nombre de véhicules ne change rien."
Trouver le dosage idéal

Voilà pourquoi le professeur Chapman pense que la niacine reste un médicament utile, mais pour les patients qui ont une athérosclérose diffuse, dans des plaques instables et un LDL supérieur à la normale. D'autres études - dont certaines déjà en cours - doivent maintenant le prouver. Les pessimistes rappellent que la niacine - très prescrite aux États-Unis et peu en Europe - est assez mal tolérée et nécessite une surveillance très régulière. Dans notre pays, les médecins ont donné pendant des années des fibrates à leurs malades pour diminuer les triglycérides et tenter d'augmenter les taux de HDL. Sans véritable succès.

Et pourtant, de nombreuses études épidémiologiques ont établi un lien entre un HDL bas et un risque cardio-vasculaire élevé. D'autres travaux ont aussi montré que des personnes dont le LDL était bien contrôlé, mais dont le HDL restait bas, avaient un risque résiduel important, rappellent les NIH dans leur communiqué. Reste à trouver le dosage médicamenteux idéal pour prévenir au maximum les accidents cardio-vasculaires chez les patients qui auront le plus de chances d'en bénéficier.